Architecture d’un système de détection des fraudes dans les prescriptions médicales avec l’assurance maladie obligatoire (AMO)

International audience Health insurance has given impetus to the development of an efficient health system in many countries of sub-Saharan Africa [1–3], financially, economically, and socially. Mali is not on the sidelines of this with the advent of a Mandatory Health Insurance (AMO) scheme in 2009 and its development over the years. The enthusiasm and massive support created by the regime among the population aroused management problems, one of the most important of which is fraud in the medical care services provided with the AMO. These illegitimateservices weaken this health insurance scheme, as any socio-economic and financial organization. Faced with the increasing number of cases of fraud, the structures in charge of managing AMO are constantly developing preventive measures to fight them, and tools and practices for detecting illegitimate services. Although very useful, these measures and tools seem insufficient for controlling fraudulent benefits with AMO.In this paper, an information system for detecting fraud in medical care services with AMO is proposed. It is based on Data Science technologies and methods that expand the potential of fraud detection systems with automated and rapid processing. We present its architecture through a detail of its modules and its operating principles. The principle of its fraud detection is based on scenarios modeled with health specialists and staff responsible for managing AMO and its regulations. The data to be analyzed range from the reasons for care to the prescriptions of drugs made, through the pathologies diagnosed, the medical analyses carried out, etc. Les assurances maladie ont donné un élan au développement d’un système de santé efficient dans beaucoup de pays de l’Afrique subsaharienne [1–3], tant sur le plan financier, économique et social. Le Mali n’est pas en marge de cette affirmation avec l’avènement d’un régime d’Assurance Maladie Obligatoire (AMO) en 2009 et son développement au fil des ans. L’enthousiasme et l’adhésion massive engendrés par le régime auprès des populations suscitent crescendo des problèmes de gestion dont l’un des plus importants est la fraude dans les prestations médicales faites avec l’AMO. Il est évident que ces prestations illégitimes fragilisent ce régime d’assurance maladie, à l’instar de toute organisation socio-économique et financière. Face aux cas de fraudes de plus en plus nombreux, les structures en charge de la gestion de l’AMO développement constamment des mesures préventives de lutte, et des outils et pratiques de détection des prestations illégitimes. Bien que très utiles, ces mesures et outils semblent insuffisants pour une maitrise des prestations frauduleuses avec l’AMO. Dans cet article, un système d’information de détection des fraudes dans les prestations de soins médicaux avec l’AMO est proposé. Il est basé sur des technologies et des méthodes de Data Science qui élargissent les potentiels des systèmes de détection des fraudes avec des traitements automatisés et rapides. Nous présentons son l’architecture à travers un détail de ses modules et ses principes de fonctionnement. Le principe de la détection de fraudes est basé sur des scénarios modélisés avec des spécialistes en santé et le personnel chargé de la gestion de l’AMO et ses réglementations. Les données à analyser vont des motifs de soin aux prescriptions de médicaments faites, en passant par les pathologies diagnostiquées, les analyses médicales effectuées, etc.