Improving the capacity of community health workers to identify and mitigate low weight-for-length in young children in Ghana

Marquis, Grace (Supervisor) The Ghana Health Service’s (GHS) outreach program has expanded its reach to remote rural communities through monthly growth monitoring and promotion (GMP) community-based clinics. Even though the wasting (< -2 weight-for-length z-score [WLZ]) prevalence rate is higher than underweight in infancy, only weight is measured; no provision exists to measure length in the GHS GMP outreach service. The inadequate nutrition knowledge and poor counselling skills of community-based health personnel (community nurses and health volunteers) and the lack of counselling aids and tools further impede the prevention and management of wasting. The aim of this study was to determine if increasing the capacity of nurses and health volunteers, by providing them with appropriate tools and nutrition knowledge to identify low WLZ and offer effective nutrition counselling would affect the prevalence of wasting in children less than 2 years of age. Using a cross-sectional survey of households with young children in the Upper Manya Krobo district, an algorithm was developed based on individual- and household-level predictors of low WLZ. We used a cluster-randomized intervention carried out in rural GMP outreach services to compare three treatments: (i) control group, use of the mandated standard-of-care (SOC) weight measurements, weight-for-age z-score (WAZ) chart and the GHS counselling cards; (ii) algorithm group, use of a newly-developed algorithm and SOC; and (iii) length group, measurement of length, use of WLZ chart and SOC. Thirty clusters of community-based GMP clinics were randomly assigned to the three treatment groups (n=10 per group). Using two cross-sectional surveys at baseline (n=661) and one year later (n=666), we tested differences in prevalence of low WLZ in children 0 to 24 months. At both rounds of survey, children’s anthropometric and dietary data, caregivers’ young child feeding and child care practices, and household assets, demographics, and food security were assessed. Community- and child-level analyses were by intention-to-treat, adjusting for clustering effect, child age, sex, diet, and health factors. The diagnostic accuracy of the algorithm was examined. Reliability studies examined length measurements collected at two anthropometry standardization sessions conducted six months apart. Case observations and interviews with health personnel examined their ability to measure length and their experiences with using length as part of outreach GMP sessions. The results show that the algorithm was unable to accurately discriminate between children with low WLZ and those with higher WLZ. The indicator WAZ < -1 alone was moderately accurate in identifying low WLZ in children. The intervention had no effect on prevalence of low WLZ at the community level (p = 0.67) or low wasting status at the individual level (p = 0.71). However, a significantly higher number of scheduled GMP sessions was held in the algorithm and length groups compared to control (mean difference: 2.7; 95% CI: 0.01 to 5.40, and 2.93; 95% CI: 0.55 to 5.31, respectively). A higher proportion of caregivers were provided with individual counseling in the algorithm and control group compared to length (mean difference: 0.24; 95% CI: 0.17 to 0.31, and 0.23; 95% CI: 0.15 to 0.31, respectively). Regular assessment of undernutrition rates is important to understand the current situation at regional and district levels. The inter-technical error of measurement of both nurses and health volunteers were unacceptably high. The reliability of length measurements taken during GMP sessions may be susceptible to errors due to overburdened health personnel and understaffed, crowded GMP clinics. Pre- and in-service training for health personnel are important for improving and maintaining reliable length measurements. In future, there is a need to evaluate rural GMP programs in Ghana to identify bottlenecks and how these can be addressed to improve program effectiveness. Le programme d’assistance du service de santé du Ghana (GHS; pour son sigle en anglais) a étendu sa couverture aux communautés rurales reculées à travers des cliniques à base communautaire de promotion et de suivi de la croissance (GMP; pour son sigle en anglais) mensuel. Bien que la prévence de l’émaciation (rapport poids pour longueur, WLZ < -2 z score) soit élevée parmi les nourrissons en sous poids, seulement leur poids est mesuré; il n’y pas de disposition pour mesurer la longueur dans le programme de suivi de la croissance du service de santé du Ghana. Les connaissances nutritionnelles inadéquates et les faibles aptitudes au conseil des agents de santé communautaires ainsi que le manque de soutien et d’outils de conseils empêchent la prévention et la prise en charge de l’émaciation. Le but de cette étude était de déterminer si l’amélioration des capacités des agents de santé, en leur fournissant des outils et connaissances nutritionnelles appropriés pour identifier les faibles WLZ et offrir aux mères des conseils nutritionnels qui siéent, affecterait la prévalence de l’émaciation parmi les enfants de moins de 2 ans. A travers une enquête transversale de ménages ayant de jeunes enfants dans le district d’Upper Manya Krobo, un algorithme a été développé sur la base de prédicteurs individuels et du ménage de faible WLZ. A travers la méthodologie aléatoire de grappes, nous avons mis en œuvre une intervention dans des centres ruraux de programme de suivi et de promotion de la croissance pour comparer trois groups : (i) le groupe contrôle qui utilise le programme standard autorisé de soins (SOC ; pour son sigle en anglais), la mesure du poids, les courbes de rapport poids pour l’âge (WAZ) et les cartes de conseil du service de santé du Ghana ; (ii) le groupe «algorithme» qui utilise le nouvel algorithme et le SOC ; (iii) le groupe «longueur» qui mesure la longueur et utilise les courbes WLZ et le SOC. Trente cliniques à base communautaires de GMP ont été aléatoirement réparties en ces trois groups (n= 10 cliniques par groupe). A travers deux enquêtes transversales, de base (n=661) et finale un an plus tard (n=666), nous avons évalué les différences de prévalence de faible WLZ parmi les enfants de 0 à 24 mois. Les analyses au niveau communautaire et individuel ont été faites selon la méthode «intention-to-treat» en contrôlant pour l’effet de grappe, l’âge, le sexe, l’alimentation et les facteurs de santé de l’enfant. L’exactitude de diagnostic de l’algorithme a été examinée. Les agents de santé ont été directement observés au cours des séances de GMP et les mères ont été interviewées pour documenter la qualité de la mise en place de l’intervention (nombre de séances de GMP tenues, proportion de mères ayant reçue des conseils individuels, souvenir des messages nutritionnels par les mères). Les études de fiabilité ont examiné les mesures de longueurs collectées au cours de deux séances de mesures anthropométriques réalisées à 6 mois d’intervalle. L’intervention n’a eu aucun effet sur la prévalence de faible WLZ au niveau communautaires (p=0,67) ou la prévalence de faible émaciation au niveau individuel (p=0,71). L’évaluation régulière des taux de sous-nutrition est importante pour comprendre la situation actuelle au niveau régional et du district. La fiabilité des mesures de longueur prises au cours des séances de GMP est susceptible d’erreurs dues à la surcharge des agents de santé, du faible niveau en ressource humaine et la surcharge des cliniques. La formation initiale et continue des agents de santé est importante pour améliorer et maintenir des mesures fiables de longueur. Il y a besoin d’évaluer dans le future les programmes ruraux de GMP au Ghana pour identifier le goulot d’étranglement and voir comment ceux-ci peuvent être pris en compte pour améliorer l’efficacité des programmes.