Conceptualising, describing, and analysing the impacts of structural determinants on HIV transmission among sexual and gender minorities

Boily, Marie-Claude (Supervisor2) Maheu-Giroux, Mathieu (Supervisor1) Over recent decades, global progress in reducing HIV incidence has been notable, yet significant barriers remain, particularly for key populations, including sexual and gender minorities (SGM) such as men who have sex with men (MSM) and transgender women (TGW). Key populations face increased risks of HIV due to intersecting biobehavioural and structural determinants including stigma, discrimination, violence, and criminalisation. In Africa, 31 countries criminalise SGM partnerships, and SGM are frequently victims of stigma, discrimination, and violence. These push SGM to the margins of society and hinder access to HIV services. In 2021, the Joint United Nations Programme for HIV/AIDS (UNAIDS) set new global 95-95-95 targets to “End AIDS” by 2030 by increasing HIV testing, treatment, and viral suppression to 95% each across all populations. To support these, concurrent societal enablers goals (the 10-10-10) were adopted. These aim to reduce the proportion of countries with punitive laws, PLHIV and key populations facing stigma and discrimination, and women and key populations experiencing violence to less than 10% each by 2025. Whereas the 95-95-95 targets were guided by mathematical models of HIV, the impact of the 10-10-10 on HIV is harder to ascertain. To better guide policy and monitor progress, quantitative evidence on structural determinants and their impacts on HIV among SGM could be strengthened. My thesis aims to fill these gaps by conceptualising how to model structural determinants, describing HIV epidemiology among SGM, and analysing the impact of some structural determinants on HIV incidence among SGM.In my first manuscript, I conceptualised pathways from structural determinants to HIV via sexual and health-seeking behaviors that mediate the relationship. I conducted a scoping review of transmission dynamics models that considered such pathways. Only 17 models have done this, and most used simple assumptions about pathways, simulated few mediators, and relied on cross-sectional data to inform the structural determinants parameters. Using this, I developed a methodological framework to guide the inclusion of structural determinants in HIV models, identifying the data needed to improve models going forward.In my second manuscript, I systematically reviewed and meta-analysed trends in the proportion of SGM across Africa accessing HIV testing and treatment, and trends in HIV incidence, providing an exhaustive description of HIV epidemiology among SGM there. I pooled data from 152 studies in 31 countries (2003-2020). Despite higher HIV testing and treatment over time, viral suppression and HIV incidence did not appear to change. I estimated that in 2020, 1 in 5 SGM living with HIV were not virally suppressed, while incidence was 27-199 times higher than among men in the total population, depending on region. In my third manuscript, I meta-analysed individual-level data from three cohort studies of SGM in Africa (2015-2018): Anza Mapema, HPTN 075, and CohMSM. Using data on 1,590 SGM not living with HIV in 7 countries and sequential conditional mean models, I found links between sexual and gender minority violence (SGM violence) reported at baseline and moderate-to-severe depressive symptoms at any follow-up visit (RR=1.5, 95%CI: 1.1-1.9), between SGM violence reported during follow-up and depression at the same visit (RR=1.9, 1.5-2.4), and between depression and hazardous drinking at the same visit (RR=1.3, 1.1-1.5). My thesis findings have implications for global HIV prevention among key populations. They provide a framework to improve the next generation of mathematical models of structural determinants, show that SGM continue to share a disproportionate HIV burden, and that reducing violence could support the mental health of SGM and HIV prevention. Addressing structural determinants among SGM may help achieve global HIV targets Au cours des dernières décennies, des progrès substantiels ont été réalisés dans la réduction de l’incidence du VIH dans le monde. Malgré ces avancées, des obstacles importants à la prévention et le traitement du VIH persistent, en particulier pour les populations clés, notamment les hommes ayant des rapports sexuels avec d’autres hommes (HSH) et les femmes transgenre (FTG). Ces personnes sont confrontées à un risque accru de contracter le VIH et de le transmettre en raison de déterminants bio-comportementaux et structurels, notamment la stigmatisation, la discrimination, la violence, de même que la criminalisation des relations sexuelles entre hommes. En Afrique, 31 pays criminalisent toujours les rapports sexuels entre personnes de même sexe. Des enquêtes montrent que les HSH sont fréquemment victimes de stigmatisation, de discrimination et de violence. Ces facteurs marginalisent les HSH et entravent leur accès aux services essentiels de prévention et traitement du VIH. En 2021, le Programme commun des Nations Unies sur le VIH/sida (ONUSIDA) a fixé de nouveaux objectifs mondiaux 95-95-95 qui permettront de « mettre fin au sida » d’ici 2030 en augmentant le dépistage du VIH, le recours au traitement et la suppression virale à 95 % dans toutes les populations. Pour soutenir ces cibles, des moyens d’actions sociaux (c.-à-d. les objectifs 10-10-10) visant à réduire les expériences de stigmatisation, de discrimination et de violence à moins de 10 % parmi les populations clés d’ici 2025 ont été adoptés. Les objectifs 95-95-95 ont été guidés par des modèles mathématiques, mais estimer l’impact de la réalisation des 10-10-10 est ardu. Les données probantes sur l’impact des déterminants structurels sur HIV chez les HSH doivent être renforcées. Ma thèse vise à combler ces lacunes en conceptualisant comment inclure les déterminants structurels dans les modèles mathématiques, en décrivant l’état actuel de l’épidémiologie du VIH chez les HSH et en analysant l’impact de certains déterminants structurels sur l’incidence du VIH chez les HSH.Dans mon premier manuscrit, j’ai conceptualisé les chaînes causales –des déterminants structurels à l’acquisition du VIH– via les comportements sexuels et de santé qui modèrent cette relation. J’ai effectué une revue de la portée de 17 modèles mathématiques de dynamique de transmission qui ont pris en compte ces chaînes. Sur cette base, j'ai développé un cadre méthodologique pour guider l'inclusion des déterminants structurels dans les modèles du VIH, en identifiant les données nécessaires pour informer la prochaine génération de modèles.Dans mon deuxième manuscrit, j'ai mené une revue systématique et performé une méta-analyse pour décrire les tendances temporelles sur la proportion d'HSH en Afrique accédant les services de dépistage et de traitement du VIH. J’ai également méta-analyser les tendances d’incidence du VIH, fournissant une description exhaustive de l'épidémiologie du VIH chez les HSH de la région. J'ai regroupé les données de 152 études menées dans 31 pays (2003-2020). Malgré l'augmentation du dépistage du VIH et de la couverture du traitement antirétroviral au fil du temps, j'ai estimé qu'un HSH sur cinq vivant avec le VIH n'avait pas de suppression virale en 2020, tandis que les taux d'incidence étaient 27 à 199 fois plus élevés que chez les hommes de la population totale, selon la région.Dans mon troisième manuscrit, j'ai effectué une méta-analyse des données individuelles issues de trois études de cohorte prospectives sur les HSH et les femmes transgenres en Afrique (2015-2018): CohMSM, HPTN 075 et Anza Mapema. En analysant les données de 1,590 participants non séropositifs dans 7 pays à l'aide de modèles séquentiels conditionnels moyens, j'ai trouvé des liens entre l'expérience de la violence envers les minorités sexuelles et de genre (violence SGM) rapportée à l’inclusion et des symptômes dépressifs modérés à sévères à n’importe quelle visite de suivi (RR=1,5, IC à 95%: 1,1-1,9), entre la violence SGM rapportée pendant le suivi et la dépression lors de la même visite (RR=1,9; IC à 95%: 1,5-2,4), ainsi qu’entre la dépression et la consommation excessive d’alcool lors de la même visite (RR=1,3, IC à 95%: 1,1-1,5). Les résultats de ma thèse ont des implications importantes pour les politiques globales de prévention du VIH parmi les populations clés. Ils fournissent un cadre pour améliorer la prochaine génération de modèles mathématiques afin d'évaluer les impacts des déterminants structurels, montrent que les HSH continuent de porter une charge disproportionnée du VIH et que la réduction de la violence et l'amélioration de la santé mentale des HSH pourraient soutenir la prévention du VIH. S'attaquer aux déterminants structurels chez les HSH pourrait aider à atteindre les objectifs mondiaux de lutte contre le VIH