HIV testing declines in Africa and their impacts on HIV diagnosis coverage and time-to-diagnosis: a modeling study of population-based survey and HIV testing program data

Background: HIV testing services (HTS) act as the entry point for HIV diagnosis and initiation onto antiretroviral therapy (ART). In Africa, where 2/3 people living with HIV reside and half of all new HIV cases occur, annual programmatic testing volumes for HIV have declined since their peak in 2017. This thesis aims to assess the impact of said reductions on diagnosis coverage, progress toward UNAIDS first 95, and time-to-diagnosis by gender in African countries. Methods: We compiled national HTS programme data from 39 African countries and adapted a previously validated mathematical model of HIV testing behaviors (Shiny90) to include testing of pregnant women at antenatal care (ANC). A Bayesian framework was used to calibrate the model to the proportion of the population ever-tested (from population-based surveys) and HTS program data on the annual numbers of HIV tests performed at ANC and outside of ANC. A counterfactual scenario without declines in HIV testing was created to estimate the impacts of declines on time-to-diagnosis, progress toward the first 95, and diagnosis coverage by gender. Results: Between 2018-2021, numbers of HIV tests performed outside of ANC declined by 70% (95% Credible Interval[95%CrI]: 62%-78%) and positive tests dropped by 77% (95%CrI: 73%-81%) outside of ANC. Yet, no decline was observed in ANC tests. HIV testing declines were present in 26 countries, with 22 of them supported by United States’s President’s Emergency Plan for AIDS Relief (PEPFAR) over the study period. Declines were concentrated in Southern and Eastern Africa, and these regions experienced a smaller recovery by 2023. The Joint United Nations Programme on HIV/AIDS (UNAIDS) goal of 95% diagnosis coverage of people living with HIV (PLHIV) would have been reached, among men, in Malawi and Zimbabwe had there been no declines. While, among women, Kenya would have reached the first 95 by 2023. Diagnosis coverage among men could have been 1.9%-points (95%CrI: 1.6%-2.1%) higher in countries with a decline, while among women it would only be 0.6%-points (95%CrI: 0.5%-0.8%) higher, had there been no decline. Time from infection to diagnosis or AIDS death was 2.6 years (95%CrI: 2.5-2.7) and 2.2 years (95%CrI: 2.1-2.3) among men and women, respectively. Without declines, time to diagnosis for both men and women would be near 1.9 years (95%CrI: 1.8-2.0). Conclusion: Reductions in HIV testing were primarily driven by a shift in HIV testing strategies within PEPFAR-supported countries. These declines could have been amplified by the COVID-19 pandemic. Time-to-diagnosis, a cross-sectional indicator of HTS performance, is sensitive to abrupt changes in testing volume, regardless of prior HTS performance. These reductions have widened testing disparities for men and prolonged time-to-diagnosis across both genders, leading to slower progress toward epidemic control Contexte: Les services de dépistage du VIH (HTS) constituent la porte d’entrée vers le diagnostic et l’initiation au traitement antirétroviral (ART). En Afrique, où résident les deux tiers des personnes vivant avec le VIH et où survient la moitié des nouvelles infections, les volumes annuels de dépistage ont diminué depuis leur pic en 2017. Cette thèse vise à évaluer l’impact de ces baisses sur la couverture diagnostique, les progrès vers le premier objectif 95 de l’ONUSIDA, et le temps jusqu’au diagnostic selon le sexe dans les pays africains.Méthodes : Nous avons compilé les données des programmes nationaux de dépistage du VIH pour 39 pays africains, et adapté un modèle mathématique validé des comportements de dépistage du VIH (Shiny90) pour y inclure le dépistage des femmes enceintes lors des consultations prénatales (ANC). Un cadre bayésien a été utilisé pour calibrer le modèle à la proportion de la population ayant déjà été testée (d’après les enquêtes en population) ainsi qu’aux données programmatiques sur le nombre annuel de tests réalisés en ANC et hors ANC. Un scénario contrefactuel sans déclin du dépistage a été élaboré afin d’estimer les impacts des baisses sur le temps jusqu’au diagnostic, les progrès vers le premier 95 et la couverture diagnostique selon le sexe.Résultats: Entre 2018 et 2021, le nombre de tests réalisés hors ANC a diminué de 70 % (Intervalle Crédible à 95 % [ICr95] : 62 %-78 %) et le nombre de tests positifs de 77 % (ICr95 : 73 %-81 %). Aucun déclin n’a été observé pour les tests effectués en ANC. Des déclins ont été constatés dans 26 pays, dont 22 recevaient un soutien du Plan d’urgence du président des États-Unis pour la lutte contre le sida (PEPFAR) au cours de la période étudiée. Les baisses étaient concentrées en Afrique australe et orientale, où la reprise a été plus faible d’ici 2023. L’objectif de l’ONUSIDA de 95 % de couverture diagnostique des personnes vivant avec le VIH (PVVIH) aurait été atteint, chez les hommes, au Malawi et au Zimbabwe en l’absence de déclin. Chez les femmes, le Kenya aurait atteint le premier 95 d’ici 2023. La couverture diagnostique aurait pu être supérieure de 1,9 points de pourcentage (ICr95 : 1,6 %-2,1 %) chez les hommes et de 0,6 points (ICr95 : 0,5 %-0,8 %) chez les femmes en l’absence de déclin. Le délai médian entre l’infection et le diagnostic ou le décès lié au sida était de 2,6 ans (ICr95 : 2,5-2,7) chez les hommes et de 2,2 ans (ICr95 : 2,1-2,3) chez les femmes. Sans déclin, ce délai aurait été proche de 1,9 an (ICr95 : 1,8-2,0) pour les deux sexes.Conclusion: Les réductions du dépistage du VIH ont été principalement causées par un changement de stratégie dans les pays soutenus par le PEPFAR. Ces baisses ont probablement été exacerbées par la pandémie de COVID-19. Le temps jusqu’au diagnostic, une mesure transversale de la performance des services de dépistage, est sensible aux fluctuations rapides des stratégies de dépistage, indépendamment des performances passées. Ces réductions ont élargi les disparités de dépistage entre les sexes et allongé le délai jusqu’au diagnostic, ralentissant ainsi les progrès vers le contrôle de l’épidémie